一直以來，中國的護士上門服務(wù)沒有全面放開。這里所說的“護士上門”，是指患者如果需要輸液，打個電話就會有護士立刻登門為患者輸液。而在國外，“護士上門”服務(wù)卻是習(xí)以為常的事。 

那么阻礙國內(nèi)“護士上門”服務(wù)發(fā)展的原因是什么？國外的護士上門有哪些值得參考和借鑒的？護士上門過程中遇到了緊急醫(yī)療問題該如何處理？護士上門的市場體量有多大？如何盈利？……

帶著這一系列的問題，動脈網(wǎng)希望通過本篇報道，能解開護士上門神秘的面紗，同時梳理一些已經(jīng)在這個領(lǐng)域的優(yōu)秀企業(yè)。

全球護士上門的現(xiàn)狀

追溯海外“護士上門”提供醫(yī)療行為的歷史，早在1893年，美國的公眾醫(yī)療先驅(qū)Lillian Wald就堅信，公共衛(wèi)生護理人員不應(yīng)該僅僅囿于照顧病人，更應(yīng)該解決更廣大的社會問題。她和Mary Brewster共同創(chuàng)辦了為窮苦人民提供醫(yī)護服務(wù)的非盈利機構(gòu)，即亨利街庇護所（Henry Street Settlement）。其中一個板塊就叫做“探訪護士服務(wù)”，護士上門的雛形也就是從那時形成。1944年，此板塊從亨利街庇護所中獨立出去，成為了“紐約探訪護士服務(wù)（VNSNY）”。今天，它已是全美的非盈利家庭社區(qū)醫(yī)療保健組織。

現(xiàn)在，除了紐約這家的護士探訪組織之外，美國愛荷華州、緬因州、新澤西等洲都有自己的探訪護士組織。探訪護士有一個全國性的行業(yè)協(xié)會，稱作美國探訪護士協(xié)會（VNAA），代表了來自全美各地40多個州的150多個家庭醫(yī)護和臨終關(guān)懷機構(gòu)。這些機構(gòu)可以由私營企業(yè)、非營利性機構(gòu)、宗教附屬組織或政府機構(gòu)經(jīng)營，也可以獨立于或附屬于醫(yī)療機構(gòu)。美國還有一個非盈利機構(gòu)叫做全國家庭醫(yī)護及安寧療護協(xié)會，代表全美超過33000個家庭醫(yī)護機構(gòu)，以及超過200萬的護士、護工、理療師等。

在日本這個嚴重老齡化的國家，上門醫(yī)護的發(fā)展模式也非常典型。從上世紀(jì)70年代起，日本就開始發(fā)展各種形式的居家照護服務(wù)。2000年，日本引入長期照護保險，將醫(yī)療和長期照護整合起來，逐漸形成了標(biāo)準(zhǔn)化的“在宅醫(yī)療”服務(wù)。在這里，每個需要在家接受醫(yī)護的人都有一個完整的醫(yī)療護理團隊，包括醫(yī)師、護理師、牙醫(yī)、藥劑師、物理師、語言治療師，照顧服務(wù)員等等。

市場及各大機構(gòu)盈利能力

全球第二大市場研究及咨詢公司Markets & Markets 曾預(yù)測，到2020年全球的家庭醫(yī)護市場總值將達到3498億美元。據(jù)其統(tǒng)計，2015年該市場總值為2275億美元，預(yù)期在2020年之前的年復(fù)合增長率為9%。

上門醫(yī)護市場在美國已逐漸成熟起來，擁有很大的市場份額。在此，動脈網(wǎng)列舉幾個美國規(guī)模的上門醫(yī)護企業(yè)的經(jīng)營狀況。據(jù)律商聯(lián)訊（LexisNexis）針對美國家庭醫(yī)護機構(gòu)的新排名，全美市場占比前五的機構(gòu)有Kindred Healthcare公司、Amedisys公司、LHC集團、Almost Family公司、Encompass Home Health公司。這些企業(yè)在2016年的總營收情況如下：Kindred Healthcare公司為72億美元，同比增長2.3%；Amedisys公司為14.37億美元，同比增長12.3%；LHC集團為9.15億美元，同比增長12.1%；Almost Family公司為6.23億美元。 

全球護士上門的服務(wù)內(nèi)容

這些機構(gòu)盈利的背后，必定有優(yōu)質(zhì)的服務(wù)內(nèi)容。

美國的上門醫(yī)護組織機構(gòu)中，通常有這樣兩類提供服務(wù)的人群：注冊護士（Registered Nurses）、健康護工（Health Aides）。

1、注冊護士

 在上門醫(yī)護時會按醫(yī)生指令來執(zhí)行醫(yī)療行為，具體工作內(nèi)容有：

a、 輸液、打針、傷口特殊護理、導(dǎo)尿、結(jié)腸造瘺護理等；

b、按照預(yù)開藥方的劑量和規(guī)定時間來給藥治療，包括口服、靜脈等給藥方式；

c、各類免疫接種、與生育相關(guān)的注射（如體外受精）等；

d、術(shù)后一天24小時、一周7天的觀察護理；

e、對家庭安全進行評估。 

2、健康護工

在上門服務(wù)的過程中，他們的主要服務(wù)則是陪伴、看護等，在特殊情況發(fā)生時通知護士。具體的工作職責(zé)包括且不限于：

a、提醒服藥。

b、記錄脈搏和血壓之類的生命體征；

c、提供個人護理幫助，如洗澡、穿衣等；

d、受傷、手術(shù)后的短期照護；

e、為阿爾茨海默等需要長期看護的人群提供長期護理。

在澳大利亞，上門護士不僅會上門為病人包扎傷口、進行哮喘測試、注射疫苗，還會開展患者教育，通過傳授糖尿病、心臟病等慢性病護理知識來讓人們長久受益。除此之外，護士負責(zé)的內(nèi)容還包括做宮頸涂片、血糖測試、膽固醇測試，以及配合?？漆t(yī)生的治療和后續(xù)治療等。

而瑞典有專門的來自每個社區(qū)醫(yī)院的門診糖尿病護士上門服務(wù)。糖尿病護士會向新病人介紹糖尿病知識、發(fā)放糖尿病教育手冊，教授血糖儀使用方法，安排病人定期測血糖血壓，定期通知病人復(fù)查、安排醫(yī)生到社區(qū)做眼底檢查等。

在支付方面，美國是史上第一個將保險與上門醫(yī)護費用相結(jié)合的國家。1909年，亨利街庇護所與大都會人壽保險公司達成合作，把上門護理費用納入用戶的醫(yī)療保險條款中?，F(xiàn)在美國已經(jīng)把家庭醫(yī)護費用納入了聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare），可覆蓋的費用項目包括熟練護士短期照護、物理治療、語言治療等；而24小時家庭照護、購物、清潔、以及護工提供的洗澡更衣等服務(wù)產(chǎn)生的費用不納入保險之內(nèi)。

日本的上門醫(yī)護同樣也是醫(yī)保結(jié)合。其中，醫(yī)生訪視和部分護理訪視由醫(yī)療保險給付，其他的服務(wù)則由長期照護保險負擔(dān)。得益于其完善的醫(yī)療健康保險體系，上門醫(yī)療服務(wù)變得可負擔(dān)。 

護士上門的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

拿美國的上門醫(yī)護體系來說，是較為成熟的。在美國，上門的注冊護士是具備高技能、在醫(yī)院和家庭場景中都有一定經(jīng)驗的專業(yè)人員。注冊護士的執(zhí)照來自于州教育局，他們通常擁有社區(qū)大學(xué)的護理文憑，或是通過了四年制的學(xué)士學(xué)位課程。護士參與工作后也會接受定期培訓(xùn)，不斷打磨醫(yī)護技術(shù)。

具體談到上門醫(yī)護機構(gòu)對注冊護士的管理，就要談到與我國大相徑庭的美國醫(yī)療體系。在美國，醫(yī)護人員與醫(yī)院的關(guān)系相對獨立：醫(yī)生、護士可以是醫(yī)院、醫(yī)療企業(yè)機構(gòu)的員工；也可以加入醫(yī)護組織，為幾個簽約醫(yī)院工作；或在社區(qū)診所工作。所以他們的醫(yī)護人員“多點執(zhí)業(yè)”的情況很普遍，醫(yī)療安全問題在很大程度上由醫(yī)療責(zé)任險來保障。針對不同種類的醫(yī)療服務(wù)人員，如醫(yī)生、護士甚至醫(yī)療服務(wù)志愿者等，美國都有各類醫(yī)療護理責(zé)任險種。而與護士在醫(yī)院時相似，護士上門的場景同樣也有護士責(zé)任險的保障。

各個家庭醫(yī)護機構(gòu)都在護士職責(zé)中強調(diào)：家庭場景相比醫(yī)院，遇突發(fā)情況時面臨的風(fēng)險更高，護士要按醫(yī)囑來實施在家醫(yī)護行為。

不過，美國受過良好培訓(xùn)的護士群體一直希望承擔(dān)更多責(zé)任和自主權(quán)，而不愿僅任醫(yī)生指令。美國健康成果與政策研究中心主任Linda Aiken曾說：“數(shù)百項研究表明，執(zhí)業(yè)護士提供的醫(yī)護服務(wù)有時比醫(yī)師更勝一籌。”而在2016年，美國后一個州——佛羅里達州也對護士開放了處方權(quán)。執(zhí)業(yè)護士群體的權(quán)力擴大是無可爭議的趨勢，而他們有這樣的底氣承擔(dān)其這份更重的責(zé)任，其背后的支撐還是較高職業(yè)準(zhǔn)則約束，以及嚴格、持續(xù)的教育培訓(xùn)機制。

而上門服務(wù)的美國家庭護工，是由州衛(wèi)生部培訓(xùn)和頒發(fā)執(zhí)照。家庭護工進入上門醫(yī)護機構(gòu)工作，會經(jīng)歷相當(dāng)嚴格的審查、篩選和管理。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 護工開始服務(wù)之前，為了保證接受服務(wù)者的安全，機構(gòu)會對他們進行詳細的背景調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容如下：

a、家庭健康護理能力考試成績；

b、深入的個人面試；

c、從國家護工護士登記處檢查登記證明的有效狀態(tài)；

d、過去的工作記錄；

e、至少在國家范圍內(nèi)的犯罪背景調(diào)查；

f、按機構(gòu)組織或州法律的規(guī)定進行健康篩查；

g、驗證申請人是否擁有：照顧病人時的同情態(tài)度；

h、有效開展工作所需的成熟度和能力；

i、閱讀、寫作和按指示開展醫(yī)護活動的能力；

j、根據(jù)法律以及州、聯(lián)邦的要求，成功完成家庭醫(yī)療護工培訓(xùn)計劃的證明。

2.護理過程中，為確保護工人員對用戶實施了照護，監(jiān)督的辦法包括：

a、查看時間日志和考勤記錄；

b、查看家庭護工訪問文檔；

c、監(jiān)測患者投訴；

d、調(diào)查患者滿意度；

e、監(jiān)測護工接受的在職后教育是否達到規(guī)定時間。

在上述對護士、護工的從業(yè)監(jiān)管基礎(chǔ)上，這些上門醫(yī)護機構(gòu)針對家庭醫(yī)護疏忽和事故，首要的解決方法還是盡快與用戶及家人進行安撫，并協(xié)商賠償。 

相關(guān)規(guī)管政策掃描

在美國，家庭醫(yī)護組織機構(gòu)（指專派護士、護工進行上門非急性病護理的機構(gòu)）經(jīng)過一百多年的演化，已經(jīng)形成了一個相當(dāng)成熟的市場，規(guī)管制定也相當(dāng)全面。

由美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的規(guī)定，家庭醫(yī)護機構(gòu)必須參與聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）或醫(yī)療補助（Medicaid）計劃。兼職護士必須要在專業(yè)全職護士的監(jiān)管下提供服務(wù)；要具備醫(yī)用耗材和耐用醫(yī)療設(shè)備；如果此機構(gòu)是附屬于醫(yī)院，則可以讓實習(xí)醫(yī)生提供上門醫(yī)療；如果治療所需的設(shè)備難以攜帶，則不支持在家醫(yī)護等。

每個州都有自己關(guān)于家庭醫(yī)護安全性的不同規(guī)定。有共性的點包括：保護接受醫(yī)護者不受虐待、傷害；提供衛(wèi)生的醫(yī)療器械和針頭；保障提供醫(yī)護服務(wù)的人員無酒精、藥物濫用的情況；保障正確的藥物使用和管制藥品使用等。

護士的上門醫(yī)療行為還有一定的免責(zé)界定。比如，美國勞動局曾對居家醫(yī)護的一個案例作出解釋——上門糖尿病治療，護士不對患者自己提供的不安全醫(yī)療用品（如注射器等）負責(zé)。

國內(nèi)護士上門市場

隨著我國老齡化程度進一步加深，養(yǎng)老、醫(yī)療需求不斷增長，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式有望成為老齡化中國“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的突破口。截至2014年底，我國60歲以上老年人已達2.12億，占總?cè)丝诘?5%，其中數(shù)量龐大的老年人患有慢性病，還有將近4000萬失能、半失能老人。這讓老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加在一起的趨勢越來越明顯。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，提供持續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù)，也能提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，而居家養(yǎng)老更符合中國的國情。

居家養(yǎng)老當(dāng)中比較重要的一環(huán)是醫(yī)護人員是否能為老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)計委表示，2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

 

護士上門相關(guān)政策掃描

2016年5月，廣東省衛(wèi)計委發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護理服務(wù)重點工作方案》中就有鼓勵有條件的地區(qū)探索護士多點執(zhí)業(yè)，鼓勵三級醫(yī)院?？谱o士到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)?？谱o理門診，鼓勵縣級以上醫(yī)院護士以各種形式開展出院后患者延續(xù)護理和長期護理服務(wù)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展居家護理服務(wù)，鼓勵護士在養(yǎng)老院、護理院巡診或兼職等明確支持探索護士多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)容。護士多點執(zhí)業(yè)一旦放開，就意味著護士只要在一地進行注冊，就可以多點、靈活執(zhí)業(yè)。護士通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約平臺執(zhí)業(yè)也將有明確的政策作背書。

7個月后，北京市將實行六項醫(yī)保利好新政，聚焦分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地實施，具體包括擴大基層醫(yī)保用藥范圍，增加社區(qū)門診就醫(yī)報銷比例，四類慢性病患者開具的長處方可以報銷，上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床均納入醫(yī)保支付范圍等內(nèi)容。

據(jù)北京市人力資源和社會保障局表示，北京將從明年啟動失能老人長期護理保險試點工作。以長期處于失能狀態(tài)的老年參保人群為保障對象，為其提供日?；旧钫樟纤璧姆?wù)。政策性長期護理險作為具有社會保險性質(zhì)的保險制度，帶有強制性。

目前，北京豐臺區(qū)在7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展居家上門開展醫(yī)療服務(wù)的先期試點，為轄區(qū)內(nèi)高齡、計生困難家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。在豐臺區(qū)試點居家養(yǎng)老上門服務(wù)的基礎(chǔ)上，北京將擴大居家上門服務(wù)試點。北京市衛(wèi)計委透露，目前已確定在東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居家老人上門服務(wù)的試點工作，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居家老人上門服務(wù)的試點方案，積極引導(dǎo)居家老年人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊簽約，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為重病、 失能、部分失能等行動不便或確有困難的老年人提供上門巡診、家庭病床、居家康復(fù)護理等服務(wù)。

2017年1月出版的《中華護理雜志》發(fā)布的一篇由首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院與天壇醫(yī)院護理部聯(lián)合發(fā)表的調(diào)研文章《護士多點執(zhí)業(yè)認知的調(diào)查和分析》顯示，大部分護士對多點執(zhí)業(yè)持歡迎態(tài)度。參與調(diào)研的1010名護士中，78.5%贊成護士多點執(zhí)業(yè)。大部分護士認為，多點執(zhí)業(yè)可以提高經(jīng)濟收入，提升自我價值和自身技能。

北京市衛(wèi)計委表示，下一步，將從老年人需求較高的項目開始，制定《居家為老人提供上門服務(wù)目錄》，逐步規(guī)范居家醫(yī)療 和護理服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等。重點針對高齡、失能、空巢和行動不便的老人提供家庭病床服務(wù)，按照本市提出的建床類型、收治范圍、管理要求及工作 規(guī)范開展家庭病床服務(wù)。

上門護理難點

1.護士多點執(zhí)業(yè)政策待放開。目前我國雖然對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)打開了政策通道，對“護士多點執(zhí)業(yè)”還并未出現(xiàn)政策松動。

2.注冊護士要有門檻。護士上門對病人，尤其是行動不便的病人來說是好事，也是未來趨勢，一些在職或退休護士能夠為病人提供居家服務(wù)也是很好的方向。同時強調(diào)，病人有需求可以滿足，但對潛在風(fēng)險一定要提前規(guī)范和規(guī)避，出現(xiàn)糾紛和問題要有解決的依據(jù)和通道。

不選擇一些年齡低、護齡短的護士，或者實踐經(jīng)驗不足，上門的護士應(yīng)該在護齡、經(jīng)驗方面還是需要一定門檻的。

3.提高護士上門對應(yīng)急搶救的認知水平。護士脫離醫(yī)院場景提供上門服務(wù)需要解決的問題很多，比如藥品安全、過敏反應(yīng)等。

4.需要明確界定護士上門可提供的護理服務(wù)范圍，提出上門申請的患者也要經(jīng)過評估。建議與患者就近的社區(qū)中心簽署社區(qū)家庭衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議書、知情同意書等，醫(yī)生或護士要填寫入戶評估表、首診記錄等，必須做到每一步有資料留存，每一項操作都有據(jù)可查。

5.規(guī)避風(fēng)險，比如醫(yī)療風(fēng)險、法律風(fēng)險和人身意外風(fēng)險。要規(guī)避這些風(fēng)險，除了護士上門服務(wù)平臺本身應(yīng)確保提供服務(wù)的合法合規(guī)性，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，為其接入保險作為基本保障等。 

涉足護士上門的企業(yè)

從所列的13家企業(yè)看，護士上門服務(wù)獲得資本青睞的項目很少，公司主要集中在北京、上海、廣州、深圳，其中北京有9家、廣州有2家、上海有1家、剩下2家在深圳。

從切入的角度看，有從母嬰、婦兒、養(yǎng)老等方向，但是均涉及了護士上門的服務(wù)。

可見，未來中國的護士上門服務(wù)市場巨大，但還有很長的一段路要走。

 

國外醫(yī)護上門案例

1、凱撒醫(yī)療的在家醫(yī)療保健項目——Primary Care @ Home

凱撒醫(yī)療開展了Primary Care @ Home項目，在美國西北地區(qū)（俄勒岡州和華盛頓州）形成了其獨特的在家醫(yī)護模式。在這個項目中，“無辦公室化”的醫(yī)護人員會以患者為中心展開工作。現(xiàn)在，醫(yī)護團隊已經(jīng)擴展至執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)生助理、臨床藥師、老年精神病學(xué)家等。2013年，Primary Care @ Home項目還與美國救護公司Metro West Ambulance合作，讓上門醫(yī)護與急診服務(wù)方無縫對接。

目前，Primary Care @ Home的會員已超過1300人，調(diào)查顯示在家醫(yī)護項目可為患者省下25%的總醫(yī)療費用。

2、Kindred at Home

Kindred at Home隸屬于Kindred Healthcare這家非急性醫(yī)療護理公司，是其在家醫(yī)護的環(huán)節(jié)。除了基礎(chǔ)的疾病管理、傷口護理等工作，運動理療、語言治療、作業(yè)療法等都有涉及。

Kindred家護服務(wù)服務(wù)可具體針對心臟病患者、阿茨海默癥患者、帕金森癥患者、風(fēng)濕病患者、中風(fēng)患者、慢阻肺患者、心衰患者、經(jīng)歷骨科手術(shù)者等人群，對各項疾病的在家醫(yī)護處理措施、并發(fā)癥特點都非常有經(jīng)驗。

Kindred Healthcare公司成立于1968年，擁有非常強大的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院、護理中心，甚至合作了全美的康復(fù)院，是目前在美國家庭醫(yī)護市場份額排名第一。它連續(xù)5年被福布斯評為“受喜愛的醫(yī)療企業(yè)”之一，2013年是世界財富500強榜上的第410位。2001年，Kindred Healthcare上市。

3、Uber把護士送上門

2015年，Uber在全美36座城市啟動“護士上門”服務(wù)，讓人們可享受流感疫苗注射上門服務(wù)。僅需10美元，擁有注冊執(zhí)照的護士就可上門為用戶及其家人朋友（多限10人）注射流感疫苗。此服務(wù)的重點在于將醫(yī)務(wù)工作者，包括醫(yī)生、護士，以及藥劑師送到患者身邊。

早在2014年，波士頓兒童醫(yī)院創(chuàng)新辦公室首席專家、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授John S.Brownstein博士就向Uber公司提出了此建議。Uber公司接受了此建議，啟動了流感疫苗上門服務(wù)這一項目：波士頓、芝加哥、紐約以及華盛頓超過2000人都成為這一服務(wù)的第一批受益者。